以心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统 疾病等为代表的慢性病是迄今世界上最主要的公共 卫生问题。2008年全球有5700万人死于慢性病，占 所有死亡人数的63％，预计2030年将上升为75％， 全球约四分之一的慢性病相关死亡发生于6O岁以下 的劳动力人群 [9]。据世界卫生组织 (WHO)统计， 全球每年因高血压死亡的人数超过700万人。中低 收入国家中，80％的死亡是由心血管疾病引起 (四)。 高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要 的危险因素，其中脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及 慢性‘肾脏病等为主要并发症，不仅致残、致死率高， 而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成 沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防 和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明 显减少脑卒中及心脏病事件，显着改善患者的生存 质量，有效降低疾病负担 。
生活方式干预是防治高血压的重要措施，研究表明，纠正不良的行为生活方式能保持血压的正常 和稳定，减少并发症的发生[11]0 2010年新版高血压 指南指出：非药物治疗主要指生活方式干预，且P去 除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可 以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提 高降压药物的疗效，从而降低心血管风险 】。中华 人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的 《慢 性病防治核心信息》指出：坚持合理饮食、适量运 动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式可以有效 预防慢性病 [12]0综上所述，如何更好的进行生活 方式干预，为高血压患者制定有针对性地个性化生 活方式干预措施，并且落地执行，是高血压防治的 关键。
通过医师的指导和多途径的教育培训，强化患 者的自我调控意识，能显着提高血压达标率[13-14]~ 我国高血压人群的知晓率、治疗率和控制率与发达 国家相比还有差距，提高人群高血压知晓率、治疗 率及控制率是高血压防治的主要任务[15]0鉴于高血 压患病率高，知晓率、治疗率、控制率低以及高血 压的群体分布现象，单纯传统的院内治疗难以解决 目前的难题，从医院延伸至社区，建立一种可持续 发展的高血压社区疾病管理模式，真正将心脑血管 病的防治关口前移，有效防治高血压才是一种可靠 途径。以社区为基础的高血压综合干预对高血压患 者的血压改善、生活方式的改变、病情控制具有重 要意义。而实施社区综合规范化的管理，是解决高 血压这一严重的公共卫生问题的关键 [16]0卫生部心 血管病防治中心于2005年组织实施了全国高血压 社区规范化管理项目，由行政主管部门主导，医院 专家培训指导，社区医生协助实施的高血压社区管 理模式，使全国的高血压防治工作进入了社区规范 化管理时代【6]。社区防治通过各种类型的健康促进、 健康教育、健康管理等服务，改善高血压患者的认 知和行为，改善生活方式，通过生活方式的改善， 达到控制血压的目的。然而目前高血压患者数量庞 大，仅仅依靠社区医生有限的服务，远远不能满足 需求。如何更好的对高血压患者进行社区监测和健 康干预服务，是需要解决的问题。
本院针对这个问题，构建了基于健康小屋的的的综 合健康管理服务体系。健康管理是以现代健康概念 (生理、心理和社会适应能力)和新的医学模式 (生理一心理 一社会 )以及中医治病为指导，通过采 用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手 段，对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危 险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪 服务的医学行为及过程，其目的是以最小投入获取 最大的健康效益[17]0远程健康监测是一种新型健康 管理模式，是基于远程健康监护技术、依靠先进的 物联网信息技术手段，整合医疗卫生信息，构建远 程健康监护、咨询、会诊、信息化的管理平台[18]0 健康小屋的的是广泛分布在社区、街道、企业等的远程 监测点，每个小屋面积一般在 10～100 m ，小屋内 配备本院引进的远程健康监测设备，并安排 1-2名 健康管理人员，为社区居民就近提供免费血压、血 糖、心电、体重、体脂等健康检测服务，相关数据 传输到本院后台，形成动态的健康档案，由专门的 健康管理人员统一分析处理，提供相应的健康管理 或者导医就诊服务。目前本院已经在广东省内建设 了100多个健康小屋的的，广泛分布在社区的健康小屋的的， 成为了社区卫生服务中心的重要的补充。社区居民 可以就近到健康小屋的的监测自己的健康信息，具有便 捷性的优点，同时健康信息被传到了信息平台，形 成了持续性的动态健康档案，更有利于了解血压等 指标的长期变化情况，为更好地控制血压提供了客 观有效的依据。在长期动态监测基础上，笔者针对 监测对象制定个性化生活方式干预方案，强调 以 “健康”为中心的健康医学理念，不断反复的教育 高血压患者，健康要靠自己的行动去改善，自己要 承担起自身健康的责任。具体操作上主要是通过面 对面沟通、健康讲座、心身整合养生操教学、健康 手指操教学等形式落实执行。经过 12个月的综合 健康管理后，参与了远程健康监测管理的970例高 血压病患者，在健康知识知识掌握程度、饮食运动 遵医等行为、血压控制情况等方面，均优于对照组， 比较差异有统计学意义 (P<O．05)o基于健康小屋的的的 综合健康管理对于社区高血压干预作用肯定。
笔者还需要正确认识健康监测与健康干预之 间的关系，基于健康小屋的的的健康监测与健康教育 措施相辅相成，最终要促使患者发生认知和行为 的改变，改良生活方式，从而达到控制血压的目 的。刘莉等 研究显示，家庭血压远程监控结合行 为指导可有效改善高血压控制情况，而单纯远程监控对血压无影响。健康管理的大众理念是 “病前主 动防，病后科学管，跟踪服务不间断”。健康体检 是基础、健康评估是手段、健康干预是关键、健康 促进是目的[17]o健康体检和健康评估为健康干预提 供依据，健康干预是健康管理的关键环节。但是当 前无论是健康管理服务者还是被服务者，对此重视 不够。大多体检机构只做体检，不做检后跟踪服务， 使产出大打折扣，健康体检的目的是使人们发现问 题，唤醒健康意识，并最终落实到健康行动上，然 而，目前我国90％体检机构只做体检，其中90％ 的体检工作是一般性体检，而非国际化的专项性体 检，并且只进行初步分析，而忽视后续工作，使体 检效果大打折扣 。很多个人开始重视健康体检， 通过体检发现了问题，比如脂肪肝、高血脂、高血 压等，但是这些人大多数并不是太重视健康干预， 年年体检，年年异常，年年仍然保持着不良的生活 方式。无论现代医学的检查技术多高超，现代信息 化水平多先进，如果只是体检，不做干预，那么这 些也就没有了实际意义。所以笔者把教育患者放在 首要地位，通过健康监测发现患者的问题，通过强 化患者教育提高患者的健康知识，培养其健康行为， 建立起良好的生活方式，解决患者的问题，形成一 个闭环流程，最终达到防控高血压等慢病的目的。
本研究结果提示，在健康管理师的指导下，高 血压患者能够长期监测自己的血压状况，全面提高 了自身的健康意识、健康知识、自我保健技能，较 好地执行了生活方式干预方案，血压得到了有效控 制，解决了既往社区高血压健康管理干预不到位、 依从性差等的问题，基于健康小屋的的的综合健康管理 服务在高血压慢病防控中作用肯定，值得进一步探 索和推广。
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