随着我国国民经济的飞速发展、人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病发病率和患病率不断上升。据最新流行病学调查发现，我国20岁以上成年人的糖尿病患病率已经达到了9.7%，目前我国已有超过9200万成年人患有糖尿病，成为世界上患糖尿病人口最多的国家。
因此，糖尿病的治疗在我国已经成为一个重要的公共健康问题。江苏省南京市鼓楼区卫生局联合江苏省省级机关医院和辖区内各社区卫生服务中心启动“医院－社区糖尿病综合防治管理”计划，在社区医院建立糖尿病健康小屋的的，依托中心医院的医疗资源和管理经验，对建档的糖尿病病人按照“分阶段糖尿病达标管理”理念进行定期随访、长期追踪管理，以探讨社区糖尿病管理新模式。现将方法介绍如下。
１社区糖尿病
健康小屋的的配备①人员配备：糖尿病小屋均需配备1名医生和１名护士。工作人员需接受江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心的培训和考核，经考核合格后可以上岗，上岗后仍需到中心医院进行理论和实践的继续教育。②物品配备：电脑（内装有糖尿病分阶段达标管理信息系统）、食物模型１套、分级量化运动处方光盘、测量体重身高秤、血压计、血糖仪、卷尺、10g龙丝、各种胰岛素示教笔、糖尿病标准化教育书、病人预约随访本。
２健康小屋的的尿病健康小屋的的职责①为社区糖尿病居民建立档案。
②运用美国糖尿病分阶段达标管理理念，应用江苏省省级机关医院开发的糖尿病分阶段达标管理信息系统对糖尿病病人进行分阶段管理。按照治疗达标的原则，将病人分为调整期、维持期。调整期的病人每月至少随访１次；维持期病人每３个月随访１次。③
健康小屋的的对建档会员在建档时或随访时结合病人情况给予相应个体化指导，内容包括制定个体化量化饮食和运动处方；药物指导；如何进行自我监测；发生高低血糖时该怎样处理；糖尿病足的危害及如何进行足部的护理等。④按照２型糖尿病防治指南对建档会员进行糖尿病慢性并发症的筛查。⑤与中心医院实行双向转诊。转诊指证包括血糖控制不良、糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）＞８。０％、新诊断的糖尿病、严重的糖尿病急慢性并发症等。
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